Nursing Care Plans

Apa itu rencana asuhan keperawatan?

Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia (KDM), dengan menggunakan metodologi proses keperawatan dan berpedoman pada standar keperawatan,dilandasi kode etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. (DPP PPNI, 1999).

Tujuan

Berikut ini adalah sasaran dan sasaran penulisan rencana asuhan keperawatan:

• Mempromosikan asuhan keperawatan berbasis bukti dan untuk memberikan kondisi yang menyenangkan dan akrab di rumah sakit atau pusat kesehatan.
• Mendukung perawatan holistik yang melibatkan seluruh pribadi termasuk fisik, psikologis, sosial dan spiritual dalam kaitannya dengan pengelolaan dan pencegahan penyakit.
• Tetapkan program seperti jalur perawatan dan bundel perawatan. Jalur perawatan melibatkan upaya tim untuk mencapai konsensus sehubungan dengan standar perawatan dan hasil yang diharapkan sementara paket perawatan terkait dengan praktik terbaik sehubungan dengan perawatan yang diberikan untuk penyakit tertentu.
• Identifikasi dan bedakan tujuan dan hasil yang diharapkan.
• Tinjau komunikasi dan dokumentasi rencana perawatan.
• Ukur asuhan keperawatan.

Tujuan Rencana Asuhan Keperawatan

Berikut ini adalah tujuan dan pentingnya menulis rencana asuhan keperawatan:

• Mendefinisikan peran perawat. Ini membantu untuk mengidentifikasi peran unik perawat dalam menjaga kesehatan dan kesejahteraan klien secara keseluruhan tanpa harus bergantung sepenuhnya pada perintah atau intervensi dokter.
• Memberikan arahan untuk perawatan klien secara individual.  Ini memungkinkan perawat untuk berpikir kritis tentang setiap klien dan mengembangkan intervensi yang secara langsung disesuaikan dengan individu.
• Kontinuitas perawatan. Perawat dari shift berbeda atau lantai berbeda dapat menggunakan data untuk memberikan kualitas dan jenis intervensi yang sama untuk merawat klien, oleh karena itu memungkinkan klien untuk menerima manfaat paling banyak dari pengobatan.
• Dokumentasi. Itu harus secara akurat menguraikan pengamatan mana yang harus dilakukan, tindakan keperawatan apa yang harus dilakukan, dan instruksi apa yang dibutuhkan klien atau anggota keluarga. Jika asuhan keperawatan tidak didokumentasikan dengan benar dalam rencana asuhan, tidak ada bukti asuhan tersebut diberikan.
• Berfungsi sebagai panduan untuk menugaskan staf tertentu ke klien tertentu.  Ada beberapa contoh ketika perawatan klien perlu diberikan kepada staf dengan keterampilan khusus dan tepat.
• Berfungsi sebagai panduan untuk penggantian.  Rekam medis digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menentukan apa yang akan mereka bayarkan sehubungan dengan perawatan rumah sakit yang diterima oleh klien.
• Mendefinisikan tujuan klien. Ini tidak hanya menguntungkan perawat tetapi juga klien dengan melibatkan mereka dalam perawatan dan perawatan mereka sendiri.

Komponen

Rencana asuhan keperawatan biasanya mencakup diagnosis keperawatan, masalah klien, kriteria hasil, serta intervensi dan alasan keperawatan. Komponen-komponen tersebut diuraikan di bawah ini:

1. Penilaian kesehatan klien , hasil medis, dan laporan diagnostik. Ini adalah langkah pertama agar dapat merancang rencana perawatan. Secara khusus, penilaian klien terkait dengan bidang dan kemampuan berikut: fisik, emosional, seksual, psikososial, budaya, spiritual / transpersonal, kognitif, fungsional, terkait usia, ekonomi dan lingkungan. Informasi di bidang ini dapat bersifat subjektif dan objektif.
2. Hasil klien yang diharapkan diuraikan. Ini mungkin jangka panjang dan pendek.
3. Intervensi keperawatan didokumentasikan dalam rencana asuhan .
4. Dasar pemikiran untuk intervensi agar menjadi perawatan berbasis bukti.
5. Evaluasi. Ini mendokumentasikan hasil intervensi keperawatan.

Menulis Rencana Asuhan Keperawatan

Bagaimana Anda menulis rencana asuhan keperawatan? Cukup ikuti langkah-langkah di bawah ini untuk mengembangkan rencana perawatan untuk klien Anda.

Langkah 1: Pengumpulan atau Penilaian Data

Langkah pertama dalam menulis rencana asuhan keperawatan adalah membuat database klien menggunakan teknik asesmen dan metode pengumpulan data (asesmen fisik, riwayat kesehatan, wawancara, review rekam medis, studi diagnostik). Database klien mencakup semua informasi kesehatan yang dikumpulkan . Pada langkah ini, perawat dapat mengidentifikasi faktor terkait atau risiko dan menentukan karakteristik yang dapat digunakan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Beberapa lembaga atau sekolah perawat memiliki format penilaian sendiri yang dapat Anda gunakan.

Langkah 2: Analisis Data dan Organisasi

Sekarang setelah Anda memiliki informasi tentang kesehatan klien, menganalisis, mengelompokkan, dan mengatur data untuk merumuskan diagnosis keperawatan, prioritas, dan hasil yang diinginkan.

Langkah 3: Merumuskan Diagnosis Keperawatan Anda

Diagnosis keperawatan adalah cara yang seragam untuk mengidentifikasi, berfokus pada, dan menangani kebutuhan dan respons klien tertentu terhadap masalah aktual dan berisiko tinggi. Masalah kesehatan aktual atau potensial yang dapat dicegah atau diselesaikan dengan intervensi keperawatan independen disebut diagnosis keperawatan.

Langkah 4: Menetapkan Prioritas

Menetapkan prioritas adalah proses menetapkan urutan preferensial untuk menangani diagnosis dan intervensi keperawatan. Pada langkah ini, perawat dan klien mulai merencanakan diagnosis keperawatan mana yang memerlukan perhatian terlebih dahulu. Diagnosis dapat diberi peringkat dan dikelompokkan berdasarkan prioritas tinggi, sedang, atau rendah. Masalah yang mengancam jiwa harus diberi prioritas tinggi.

Hierarki kebutuhan Maslow sering digunakan saat menetapkan prioritas.

Nilai dan keyakinan kesehatan klien, prioritas klien sendiri, sumber daya yang tersedia, dan urgensi adalah beberapa faktor yang harus dipertimbangkan perawat saat menetapkan prioritas. Libatkan klien dalam proses untuk meningkatkan kerja sama.

Langkah 5: Menetapkan Tujuan Klien dan Hasil yang Diinginkan

Setelah menetapkan prioritas untuk diagnosis keperawatan Anda, perawat dan klien menetapkan tujuan untuk setiap prioritas yang ditentukan. Tujuan atau hasil yang diinginkan menggambarkan apa yang ingin dicapai perawat dengan menerapkan intervensi keperawatan dan diturunkan dari diagnosis keperawatan klien. Sasaran memberikan arahan untuk merencanakan intervensi, berfungsi sebagai kriteria untuk mengevaluasi kemajuan klien, memungkinkan klien dan perawat untuk menentukan masalah mana yang telah diselesaikan, dan membantu memotivasi klien dan perawat dengan memberikan rasa pencapaian.

Contoh tujuan dan hasil yang diinginkan. Perhatikan bagaimana mereka diformat / ditulis.

Satu tujuan keseluruhan ditentukan untuk setiap diagnosis keperawatan. Istilah tujuan, hasil, dan hasil yang diharapkan seringkali digunakan secara bergantian.

Tujuan Jangka Pendek dan Jangka Panjang

Tujuan dan hasil yang diharapkan harus dapat diukur dan berpusat pada klien. Tujuan dibangun dengan berfokus pada pencegahan, resolusi, dan / atau rehabilitasi masalah. Tujuan bisa jangka pendek atau jangka panjang . Dalam pengaturan perawatan akut, sebagian besar tujuan bersifat jangka pendek karena sebagian besar waktu perawat dihabiskan untuk kebutuhan mendesak klien. Tujuan jangka panjang sering digunakan untuk klien yang memiliki masalah kesehatan kronis atau yang tinggal di rumah, di panti jompo, atau fasilitas perawatan tambahan.

• Tujuan jangka pendek  - pernyataan yang membedakan perubahan perilaku yang dapat diselesaikan segera, biasanya dalam beberapa jam atau hari.
• Tujuan jangka panjang  - menunjukkan tujuan yang harus diselesaikan dalam periode yang lebih lama, biasanya selama beberapa minggu atau bulan.
• Perencanaan kepulangan  - melibatkan penamaan tujuan jangka panjang, oleh karena itu mempromosikan perawatan restoratif berkelanjutan dan penyelesaian masalah melalui kesehatan rumah, terapi fisik, atau berbagai sumber rujukan lainnya.